For the interview in its original language, read the English version here.
Nancy McWilliams är en av världens främsta psykoanalytiskt inriktade psykologer, känd för sina bidrag inom personlighetsteori, psykoterapi och psykoanalytisk diagnostik. Som framstående kliniker, lärare och författare har hon påverkat generationer av yrkesverksamma genom verk som Psykoanalytisk diagnostik, i dag betraktad som en modern klassiker.
Den 23 maj i år besökte hon Göteborg för att hålla en föreläsning om diagnostik på inbjudan av Psykoanalysens Akademi, med SAPU som medarrangör. I samband med besöket fick jag förmånen att träffa henne för en intervju på Hotell Draken, där hon och hennes make, psykiatern Michael Garrett, bodde under sin vistelse i Göteborg.
Nancy McWilliams inleder vårt möte med att berätta lite om sin egen historia. Hon minns hur hon växte upp med en mamma som var mycket intresserad av psykologi och vars död, när Nancy bara var nio år gammal, väckte en bestående nyfikenhet inför lidande, förlust och andra människors känsloliv. Även om hon alltid fascinerats av människor, sökte hon från början en bred utbildning snarare än en tydlig yrkesidentitet. När hon började studera på college övervägde hon att bli klassicist, lockad av grekiska, latin och filosofi.
Hon valde medvetet bort psykologi som huvudämne eftersom ämnet då verkade domineras av laboratorieforskning på råttor snarare än studiet av människans subjektiva upplevelser. I stället valde hon statsvetenskap, där frågor om mänsklig motivation och mänskligt beteende stod i centrum. Dessa tidiga intellektuella intressen och personliga erfarenheter kom så småningom att förenas och ledde henne mot det psykoanalytiska perspektiv som har gjort henne till en av samtidens mest respekterade företrädare för området.
Daniel: Vad fick dig att välja att bli klinisk psykolog och psykoanalytiker? Kan du berätta lite om den väg som ledde dig dit?
Nancy McWilliams: Under mitt tredje år vid statsvetenskapliga institutionen sa min handledare till mig: ”Du är en person med ett starkt psykologiskt intresse. Du borde överväga att skriva om Sigmund Freuds implicita politiska teori i din uppsats i politisk teori.” Sedan gav han mig ett exemplar av Vi vantrivs i kulturen.
Jag blev förälskad i Freuds sätt att tänka och började läsa allt som jag kom över inom psykoanalys. Det här var 1965 och det fanns många populära böcker om psykoanalys på den tiden. Erik Erikson, Karen Horney, Rollo May, Herbert Marcuse och Norman O. Brown var några av de många som förenade politiska och psykologiska idéer. Jag fascinerades särskilt av Theodor Reik, den förste psykoanalytiske psykologen och en nära medarbetare till Freud. Jag insåg att han fortfarande levde och bodde i New York, där jag själv bodde efter college. Jag skrev därför ett brev och frågade om jag fick träffa honom. Jag ville möta någon som hade stått Freud nära. Han var mycket vänlig och svarade omedelbart.
Jag frågade vilket råd han skulle ge någon som var intresserad av det här området, och han svarade: ”Du måste själv gå i analys.” Då tänkte jag: ”Jag är i New York. Här gör man fortfarande så – det klassiska med att lägga sig på divanen – så jag borde passa på medan jag har chansen.” Han skickade mig till det institut han hade grundat. Det var det första psykoanalytiska institutet för icke-läkare, eftersom de medicinska psykoanalytiska instituten inte lät honom undervisa där.
Jag tog examen därifrån 1978. Samma år blev jag legitimerad klinisk psykolog. Jag gick utbildningen samtidigt som jag doktorerade i psykologi. Jag hade också turen att studera vid Rutgers University, eftersom min första make fick en mycket bra tjänst där. Det var han som var handledaren som gav mig Vi vantrivs i kulturen. Det var innan man började uppfatta en kärleksrelation mellan en lärare och en student som ett patriarkalt maktmissbruk. Vi förblev gifta fram till hans död 2005.
Daniel: Du har arbetat i nästan ett halvt sekel. På vilket sätt har den psykoanalytiska förståelsen av psykiska svårigheter och deras behandling förändrats under den tiden?
Nancy McWilliams: På vissa sätt har den förändrats väldigt mycket. Men i andra avseenden, när det gäller dess kärna och betoningen på att försöka vara ärlig mot sig själv, har den inte förändrats särskilt mycket alls. Jag tänker att psykoanalysen började som ett försök att förstå människor som vi i dag främst skulle beskriva som traumatiserade – personer med det som då kallades hysteriska störningar och som vi i dag snarare skulle definiera som funktionella neurologiska tillstånd och konversions- och dissociativa tillstånd.
Psykoanalysen började alltså med ett starkt intresse för trauma. Freuds första teori om hysteri byggde på uppfattningen att sexuella övergrepp mot unga flickor var betydligt vanligare än man ville erkänna. Men sedan blev han på sätt och vis förälskad i sin egen utvecklingsteori och insåg hur universella vissa fantasier om sexuella relationer med föräldrar är.
Han började betona detta, och psykoanalysen tappade sitt fokus på trauma. På 1950- och 60-talen fanns därför mycket lite psykoanalytiskt intresse för traumatiska erfarenheter och betydligt större fokus på om en person var organiserad kring en oidipal eller en preoidipal problematik.
Jag hade några kollegor som arbetade med patienter med dissociativa tillstånd. Och de trodde att de var de enda som behandlade någon med multipel personlighetsstörning, att det var oerhört sällsynt. Men sedan, på 1980-talet, såg vi dissociativa tillstånd överallt. Åtminstone i USA har psykoanalysen därför gått från att främst förstå sådana symtom i termer av bortträngning till att i stället tänka på dem som dissociativa posttraumatiska fenomen och också normal dissociation – olika normala dissociativa självtillstånd.
Daniel: Hur har detta påverkat ditt sätt att arbeta?
Nancy McWilliams: I viss utsträckning har neurovetenskapen och Mark Solms och Jaak Panksepps tankar förändrat mitt sätt att arbeta. Den första patient jag mötte som hade så svåra trauman att hon uppfyllde kriterierna för dissociativ identitetsstörning behandlade jag i hopp om att vi skulle arbeta igenom hennes bortträngning av det som hade hänt henne. Men i dag vet jag att när man utsätts för trauma – som medför att hjärnan utsöndrar glukokortikoider – så stängs ofta hippocampus ned. Det handlar alltså inte om att man har episodiska minnen som sedan trängs bort. Minnena bildades aldrig som episodiska minnen. I stället skapar man kroppsliga minnen och affektiva minnen.
Inom psykoanalysen i dag finns det därför ett mycket större intresse för att integrera psykoanalytiska idéer med kunskapen om kroppen och hur kroppen registrerar trauma. Bessel van der Kolks arbete har varit viktigt i det avseendet. Jag tror att de flesta samtida psykoanalytiker är integrativt orienterade och mycket intresserade av neurovetenskap och traumateori.
Daniel: När började du intressera dig för detta?
Nancy McWilliams: Det var tidigt eftersom Silvan Tomkins undervisade på min forskarutbildning. Han höll just då på att utveckla sitt banbrytande arbete om ansiktet som affektuttryckets organ och argumenterade mot psykoanalytikerna om att driften inte var det primära motivationssystemet – varken libido eller aggression på det dualistiska sätt som Freud beskrev – utan att affekterna var den främsta drivkraften i människans psyke.
Daniel: Om vi ser specifikt till psykoanalysens ställning inom psykiatrin – har den förändrats under ditt yrkesliv?
Nancy McWilliams: Ja, väldigt mycket. Min andra make är både psykoanalytiker och psykiater, och han har också sett utvecklingen på nära håll. På 1960-, 70- och till och med 80-talet var man i praktiken tvungen att vara analytiker om man ville bli chef för en psykiatrisk klinik, eftersom det var där prestigen fanns. Men, precis som med allt vi idealiserar, faller det till slut från sin piedestal.
I dag är psykiatrin huvudsakligen biologiskt orienterad. Och på de flesta institutioner för psykologi och psykiatri har psykoanalysen ett betydligt lägre anseende än biologiska förklaringsmodeller.
En del av detta var faktiskt vårt eget fel. Vi – och med det menar jag psykoanalytikerna – uppträdde ofta arrogant och saknade ödmjukhet inför att det finns många andra sätt att förstå människan, däribland biologiska perspektiv och kognitiv beteendeteori.
Om man försöker hävda att man som analytiker vet allt som är viktigt att veta så kommer man att göra en del människor väldigt arga.
En annan del av förändringen berodde på den enorma kunskapsutvecklingen om hjärnan under 1990-talet. Inom psykiatrin fick till exempel de antipsykotiska läkemedlen stor betydelse.
Plötsligt behövde man inte längre sätta sig ned med de psykotiska fenomenen och verkligen försöka förstå personen som uppvisade dem. Man kunde lugna patienten med neuroleptika. Det gav upphov till ett slags, jag vet inte, dominerande narrativ, och jag var med när det växte fram.
Daniel: Vad var det för slags dominerande narrativ?
Nancy McWilliams: Att psykoser – och många andra psykiska störningar – orsakas av biologiska faktorer och att det därför inte finns någon mening med att försöka förstå den psykotiska personen och hans eller hennes symtom. Det har blivit det narrativ som dominerar psykiatrin.
Daniel: Tänker du att ekonomiska faktorer har bidragit till den här förändringen?
Nancy McWilliams: I mycket hög grad. Det ligger i de privata företagens intresse – läkemedelsbolagen och försäkringsbolagen till exempel – att lägga så lite pengar som möjligt på psykisk ohälsa. Därför vill de tro att läkemedel kan bota problemen eller att korta, symtomfokuserade terapier kan göra det.
Daniel: Hur tror du att olika samhällsförhållanden påverkar det psykiska lidandet och psykoterapin?
Nancy McWilliams: Jag tror att det finns något i dagens konsumtionskultur som driver människor mot olika former av psykopatologi, särskilt narcissistiska problem. Det är betydligt mer påtagligt i dag än tidigare. Man ser det till exempel inom reklamen. Det är intressant att Freud indirekt är en del av detta, eftersom hans systerson Edward Bernays var en av reklamens pionjärer. Han använde freudianska idéer för att sälja produkter, bland annat genom att antyda att man skulle få ett bättre sexliv om man köpte en viss vara. Men dagens marknadsförare har upptäckt att man säljer ännu bättre om man riktar in sig på konsumentens narcissism – om produkten framställs som något som förstärker personens ego.
Jag tänker också på sociala medier, där man kan bli offentligt förödmjukad på ett sätt som inte var möjligt förr. Människan utvecklades för att leva i små grupper där alla kände varandra och visste vilka styrkor och svagheter man hade. I dagens kultur kan man forma och återuppfinna sig själv. Men man kan också bli hånad av en enorm publik. Man konfronteras till exempel ständigt med skillnaden mellan sitt eget utseende och hur någon kändis, som genomgått otaliga skönhetsoperationer, ser ut. Jag tror att detta påverkar människor mycket.
Daniel: Och hur ser du på den ekonomiska ojämlikheten? Till och med i Sverige har klyftan mellan de rikaste och de fattigaste ökat kraftigt under de senaste decennierna.
Nancy McWilliams: Ja, det är faktiskt farligt med så stora klyftor. Jag minns att min första make, när vi började se den här utvecklingen i USA under 1980- och 90-talen, sa: ”Det här kommer att skada demokratin allvarligt. Människor kommer att hamna efter ekonomiskt och de kommer att se skillnaderna.” På 1950- och 60-talen fanns en mycket stor medelklass i USA. Nu har vi extremt rika miljardärer och vanliga arbetare, och avståndet mellan dem är enormt. Med utvecklingen av AI oroar sig människor också för att bli av med sina jobb. Och då vet de inte vilka de är längre. Samtidigt ser unga människor hur världen och naturen som vi är beroende av förstörs av ekonomiska krafter.
Utan den här utvecklingen hade vi sannolikt inte sett en person som Donald Trump vid makten. Psykoanalytiskt skulle jag säga att detta driver människor mot primitiva fantasier om en mäktig fadersgestalt som ska ordna allt. Det här ser vi över hela världen.
Daniel: Tror du att psykoanalysen har något att bidra med i dag, kliniskt eller på andra sätt?
Nancy McWilliams: Inte nödvändigtvis som en psykoterapeutisk teknik. Många tror att psykoanalys handlar om att patienten ligger på en divan och går flera gånger i veckan. Det kan vara en mycket värdefull behandlingsform för den som är motiverad.
Men för mig är psykoanalysens viktigaste bidrag inte en särskild teknik, utan en kunskapsbas som byggts upp under mer än hundra års klinisk erfarenhet av att möta människors djupaste hemligheter, längtan och frustrationer.
Om du till exempel vill begripa ett fenomen som rasism, så erbjuder psykoanalysen bättre möjligheter att förstå varför människor håller fast vid sådana föreställningar än enbart kognitiva eller beteendeinriktade förklaringsmodeller. Den kleinianska idén om människors behov av att stanna kvar i den paranoidschizoida positionen när man känner sig hotad är exempelvis mycket värdefull för att förstå vad som händer med en kultur eller en människa under stark stress.
Jag tror att psykoterapins framtid är mer integrativ. Vi försöker alla förstå samma mänskliga lidande. Olika psykoterapiskolor utvecklar skilda språk och har olika styrkor och svagheter.
Min make, Michael Garrett, har gjort en mycket intressant integration av psykoanalys och kognitiv beteendeterapi vid behandling av psykoser. Några KBT-terapeuter inom den offentliga sjukvården i Storbritannien försöker förstå hur man bäst kan hjälpa personer med diagnostiserad psykos. De har nu blivit intresserade av hans psykoanalytiska kunnande. Jag tycker att det inger hopp – att kliniker från olika skolbildningar lyssnar till varandra.
Jag tänker att det alltid är farligt när en rörelse blir fundamentalistisk och anser att det bara finns ett sätt att förstå något och att det egna perspektivet är överlägset alla andra. Sanningen är att vi alla kämpar för att försöka förstå och att vi måste lära av varandra.
Min senaste bok, som jag är medförfattare till, vänder sig till KBT-utbildade terapeuter som upplever att de mött begränsningar i sitt sätt att arbeta. De har till exempel inte fått lära sig något om personlighetsstruktur, försvarsmekanismer, motstånd eller motöverföring. Allt fler personer har med tiden kommit till mig och uttryckt: ”Jag har alla dessa evidensbaserade tekniker för DSM-diagnoser, men jag känner att det finns något jag saknar när det gäller förståelsen av hela människan – något som jag tror att du kan mer om utifrån ett psykoanalytiskt perspektiv.”
Nancy McWilliams: Jag är lite nyfiken på psykoanalysens ställning i Sverige. När jag första gången besökte ert land fanns det många psykoanalytiska grupper som var mycket levande och vitala. Men jag har förstått att Sverige på senare tid i stor utsträckning prövar att helt övergå till icke-psykoanalytiska sätt att hjälpa människor. Jag är därför nyfiken på vad som har hänt i ert land under den här utvecklingen.
Daniel: Jag tror att du har rätt i din beskrivning. Psykodynamisk och psykoanalytisk behandling har till stor del ersatts av KBT och läkemedelsbehandling inom den offentliga vården. Vissa kliniker som arbetar psykodynamiskt måste dölja vad de faktiskt gör. De registrerar till exempel ibland sina behandlingar som KBT trots att de inte bedriver det. Jag tänker att det är djupt korrumperande.
Nancy McWilliams: Ja. Jag tror att det på något sätt är korrumperande för själen.
Daniel: Vi börjar närma oss slutet av vårt samtal. Det här är en fråga från en av våra läsare: Om du bara fick ge ett enda råd till en ung psykoterapeut i dag, vilket skulle det vara?
Nancy McWilliams: Mitt råd skulle vara att själv gå i psykoterapi hos någon du känner dig trygg med. Gör det till en vana att utforska din egen historia, dina egna känslor och hur de påverkar det du gör. Det hjälper dig att förstå hur det känns att tala med en främling om mycket personliga saker. Det spelar nästan ingen roll vilken terapiform det är. Det viktiga är att den känns meningsfull för dig och att terapeuten är någon du känner dig bekväm med. Det är den bästa förberedelsen för arbetet som psykoterapeut.
Daniel: Tycker du att egenterapi borde vara obligatoriskt för den som arbetar med psykoterapi?
Nancy McWilliams: Nej, det tycker jag inte. Det är en helt annan erfarenhet när man själv väljer att gå i terapi. Människor behöver själva hitta fram till den psykoterapeutiska erfarenheten för att verkligen kunna ta den till sig. Det är så man lär sig att terapi fungerar.
Jag tror att det är viktigt att veta hur det känns att vara patient och att själv uppleva den terapeutiska relationens läkande kraft. Varje dag finner jag stöd i erfarenheten av att min egen analys hjälpte mig på ett djupt och genomgripande sätt. Därför har jag en stark tilltro till att psykoterapi fungerar. Den som är ny i yrket kan inte skaffa sig den tilltron enbart genom intellektuell kunskap om olika tekniker. Man behöver också känna: ”Jag har något att erbjuda här.” Och det man har att erbjuda är sin egen omsorg, sin egen nyfikenhet och sin egen äkthet. Det bästa sättet att hitta det är att själv gå i terapi.
