Roland Paulsen är docent i sociologi och lektor vid Lunds Universitet. Han är också medarbetare på Dagens Nyheters kultursidor, där han tidigare i år skrev en artikelserie som problematiserade psykologin, psykologers ställning, terapi och den samtida terapeutiska kulturen. Psyke & Samhälle träffar Paulsen för ett fördjupat samtal kring dessa frågor.

Roland Paulsen är i Göteborg och har just föreläst om möjligheter till arbetstidsförkortning med hjälp av teknologin. Efter det träffas vi på Psykologmottagningen Kastellgatan, där jag arbetar tillsammans med andra psykologer och psykoterapeuter. Vi inleder med en kaffe och Paulsen berättar att han som yngre ville bli psykolog. Han kom dock att ändra sig. Under det års arbetslivserfarenhet som då krävdes för att bli antagen till psykologprogrammet arbetade han inom restaurangbranschen och ställdes inför tydliga arbetsmässiga förklaringar till att folk inte mår så bra. Det är en fråga som engagerat honom fortsatt och hans forskning har fokuserat på just individens förhållande till lönearbete. Efter vi fikat diskar han sin kaffekopp, vilket han, när jag invänder, påtalar att han tycker känns symboliskt viktigt. Vi går till mitt terapirum och han kommenterar på det märkliga i att slå sig ner i psykologfåtöljen, varpå jag skojar nervöst att vi kanske borde ha träffats på mer neutral mark. Nåväl, nu är vi här.

En del av det jag uppfattat att Paulsens artiklar problematiserat är avsaknaden av sociala och kulturella perspektiv på människan och den psykiska hälsan. Jag frågar honom vad han vill att hans artikelserie ska ge upphov till.

Paulsen funderar. Han vänder sig mot tolkningen många gjorde att hans önskan är att människor ska sluta gå i psykoterapi och förtydligar sina tankar: 

-Jag upplever att det finns en tendens att förstå mänskligt lidande utifrån strikt psykologiska ramar, som har en individualiserande funktion, eftersom så mycket av psykologin koncentrerar sig på det individuella psyket. Det måste inte vara så. Det finns många psykologer som inte alls passar in i den mallen och massor av experiment inom psykoterapi där man försökt bryta sig loss från den typen av fokus. Men överlag är tendensen att förstå lidande utifrån faktorer som till exempel att man har en konflikt – begär eller motstridiga viljor inom sig. Eller att man har anknytningsproblem. Eller att man har någonting i hjärnan, ingen vet vad, någon kemisk obalans, som leder till depression eller ångest. Att det är ur den typen av problem som det psykiska lidandet kommer. Sedan antar man ändå i många förklaringsmodeller, inte minst de psykodynamiska, att någonting har hänt relationellt för att det ska uppstå. Så det finns en omvärld där, men det handlar fortfarande mest om hur ska du hantera det som har hänt dig. Där menar jag att det blir ett väldigt individualistiskt projekt. Och vi borde kunna tala mer om de gemensamma problem som vi har och som gör att vi inte mår så bra.

Paulsen eftersöker en politisering av hur vi mår och berättar att han fått respons från psykologer och psykoterapeuter som hört av sig och att det tycks som att många inom professionen reflekterar i dessa banor. Hans intryck är dock att det inte nått en artikulation;

-”Vad innebär det för hur vi som psykologer kan prata om psykisk ohälsa? Vad kan vi dra för slutsatser? Hur borde vi tala annorlunda om psykiska problem?”

Paulsen har självt använt sig av psykoanalytiska tankemodeller i sitt arbete, framför allt från Frankfurtskolan. Denna grundades på 1920-talet och sammankopplas med en kritik av det moderna samhället. Herbert Marcuse och Erich Fromm är teoretiker som sökt integrera Freud och Marx genom att undersöka hur ekonomiska, psykologiska och kulturella faktorer samspelar för att forma människors liv och samhälle.

Jag funderar på hur psykologin och sociologin kan mötas och frågar om Paulsens tankar om hur en samverkan skulle kunna se ut. 

-Just vad det gäller psykoanalys har vi redan färdiga exempel på hur det kan se ut. /…/ Och om man tänker sig att uppväxtvillkor och yttre förhållanden påverkar hur vi tar oss an världen, vilket inte är en särskilt avancerad tanke, så är det ju lätt att kroka an det i mer sociologiska förklaringsmodeller. Om vi till exempel plötsligt får ett samhälle där barn kan få en typ av stimulans med den teknologi som smarttelefoner innebär som vi tidigare inte haft – kommer det påverka sådant som uppmärksamhet och rastlöshet? Ja, det kan vi ju förklara både med psykologiska och sociologiska förklaringsmodeller. Det är ju enkelt att göra. Men även inom KBT finns ju den typen av öppningar. Med tredje vågens KBT, med ACT, Acceptance and Commitment Therapy, handlar det om, vilket jag tycker är ganska revolutionärt, även om det funnits inom existentiell psykoterapi sedan länge; hur kan jag leva med den här ångesten eller nedstämdheten och ändå gå i den värderade riktningen. 

Begreppet värderad riktning är centralt i ACT och syftar till att formulera och förtydliga grundläggande personliga värderingar och utifrån dessa skapa en riktning för de egna valen och stärka känslan av möjlighet att påverka livet, i enlighet med det som upplevs vara viktigt.

-Där kan jag tycka, utifrån min tolkning av vad jag har läst om ACT, att den värderade riktningen lämnas lite väl öppen – det är vad du själv vill ungefär. Jag tycker inte att det är tillräckligt, utan den värderade riktningen borde handla om; ”Vilket samhälle lever du i? Vad kan ditt bidrag vara?” Det går nästan tillbaka till; ”vad är meningen med ditt liv här och nu?”. Och där blir det mer av en sociologisk, filosofisk fråga, där det borde finnas en gemensam diskussion.

Jag frågar efter Paulsens sociologiska blick på det psykiska lidandet idag.

Paulsen svarar att han uppfattar det som att psykologer ofta opponerar sig mot att det psykiska måendet har försämrats.

-Ofta när det beskrivs i media så är det med hänvisning till sjukskrivningsorsak och konsumtion av psykofarmaka, som ökat kraftigt. Att kritisera de måtten på psykiskt lidande är bara rimligt, men inom epidemiologi och sociologi mäter vi det annorlunda, med enkäter där vi ställer identiska frågor kring sådant som: ”Har du känt dig nedstämd?” ”Har du känt dig nervös?” Men också kring sådant som är ganska konkret, till exempel sömnlöshet. Där ser man att det har skett enorma ökningar i Sverige sedan vi började. Datan som går längst tillbaka är bland barn, man har ställt frågor till 11, 13, 15-åringar sedan 80-talet. Ökningen i sömnproblem och nedstämdhet är mångfaldiga. Det handlar om en trefaldig ökning ungefär, beroende av vilken typ av problem. Där måste man vara exakt med vilken typ av psykiska problem det handlar om. Jag tror inte att det som på engelska kallas mood disorders, olika typer av depression, följer samma mönster som ångest. Jag har tittat mer på ångest, det är det boken Tänk Om till stor del handlar om. Vi har väldigt bra data vad det gäller vissa variabler. Vi vet till exempel att, inte skärmtid, men däremot tidsspenderade på sociala medier, korrelerar med hur mycket ångest du känner. Frågan är om det bara är en korrelation och nu görs det experimentstudier för att se om det finns ett orsakssamband. Sådana som psykologen Jean Twenge och nu senast socialpsykologen Jonathan Haidt, har drivit det hårt att det är det som det i huvudsak handlar om. När man tittar på sömnlöshet och nervositet i Sverige ser man dock att de drastiska ökningarna började redan under 90-talet – det vill säga långt innan sociala medier slog igenom. Då blir frågan, vad kan det mer handla om?

Paulsen tar upp vad han benämner som ”usual suspects” inom sociologin, däribland både en ökad ekonomisk osäkerhet och ojämlikhet.

-Idag kan ett barn tidigt börja oroa sig för; ”Kommer jag ha en någorlunda dräglig inkomst? Kommer jag kunna ha en bostad när jag går ur gymnasiet?” Om man frågar 40-talister så var det väldigt liten oro för sådant, när arbetslöshetsnivån låg kring 1-2% under flera decennier i Sverige. Så här har någonting hänt. På bara ett halvt sekel har vi också fått drastiska förändringar i familjeförhållanden. Vi har gått från att bara ett fåtal personer skiljer sig till att ungefär hälften gör det. En allt större andel växer upp med en förälder eller i nya familjekonstellationer. Det behöver såklart inte vara dåligt, men om man slår ut på det så verkar det vara en riskfaktor just när det kommer till ångestproblematik. Vi har också en ökad ojämlikhet och där ser vi en väldigt tydlig korrelation när man jämför olika länder. Just vad gäller oro – ju större ojämlikhet, desto högre frekvens av oro. Och det är mycket viktigare än till exempel BNP-nivå i olika länder. Så det finns sådana specifika variabler. 

Ensamhet är enligt Paulsen en mer omstridd variabel: 

– För å ena sidan har vi en ökad isolation, allt fler lever ensamma. Ensamhushåll var något som knappt fanns för 150 år sedan. Idag är det närmare 60% av alla hem som är ensamhushåll i städer som Stockholm. Så Sverige sticker verkligen ut. Å andra sidan behöver det inte betyda att vi har fått en ökad subjektiv ensamhet. Men där är siffrorna motstridiga. Och även om det inte skulle vara en ökad subjektiv ensamhet så tycker jag det finns skäl att fråga sig… om du inte känner dig ensam när du sitter framför Netflix varenda kväll hemma, har det kanske ändå en effekt på dig som vi ännu inte riktigt förstår? 

Vidare lyfter Paulsen djupgående samhällsförändringar ur ett längre tidsspann.

-Som till exempel har att göra med hur långt in i framtiden vi blickar, vilket är teknologiberoende. Som har att göra med hur vi förstår oss själva. Om vi har denna utanförblick på oss, vilket är en risk när tredjepersonsförklaringar sprids, så utgår vi allt mindre från vår egen erfarenhet och allt mer från teoretiska förståelsemodeller. Det handlar också om vilka typer av risker vi ställs inför. En gång i tiden, om man jämför med på den berömda savannen, så var riskerna ändå mer direkta. Riskerna tvingade in dig i ett här och nu. Om du skulle undkomma det där lejonet, som KBT-terapeuter brukar tala om, är ju det viktiga att vara uppmärksam på det som händer kring dig just nu. Idag, som under pandemin, kanske din subjektiva upplevelse var att du skulle vilja ge en familjemedlem en kram. Men på grund av ett diktat från vetenskapen så blev det ett riskfyllt beteende. Och det för med sig att allt mer av de risker vi ställs inför handlar om sådant som vi inte kan uppleva på erfarenhetsplanet, vilket innebär en alienation. Det gör att vi kan inte lita till vår egen erfarenhet i tillnärmelsevis lika hög grad som tidigare, utan vi är i händerna på information. Framförallt information som kommer från vetenskaplig auktoritet. Det tror jag gör det väldigt svårt att orientera sig och förhålla sig till risker i livet.

Paulsen ser vissa fällor inom psykologin som kan göra att man ”fjärmar sig från direktupplevelsen”.

-En fälla är att du skapar som ett ”andra jag”. Till exempel i form av det omedvetna, där du säger att ”på ett manifest plan så tror du att det är det här du upplever – men det är egentligen ’det här’”. En snarlik form av denna upplevelse är att dela upp personen i ett jag och i en hjärna. Så man säger att din ADHD, det som händer i din hjärna, gör att du beter dig så här eller att du känner så här. Så när du har svårt att sitta still i klassrummet för att läraren är så jäkla tråkig, då är det för att din hjärna med din ADHD, gjort att du har det här problemet med uppmärksamhet. Och det är som jag ser det ett precis lika effektivt sätt att fjärma sig från den direkta upplevelsen. Båda kan ju vara sanna. Det kan ju finnas väldigt goda skäl till att inte vara uppmärksam. Och det kan handla om att det man ska vara uppmärksam på är tråkigt. Det kan också handla om att man tränat väldigt lite på att vara uppmärksam.

Jag uppfattar att frågan kring makt genomsyrar Paulsens artiklar – både i patient-terapeut-relationen och i en bredare bemärkelse.

Han instämmer:

-En sak jag är kritisk emot är tredjepersonsförklaringar, som sätter subjektiv erfarenhet inom parentes och sedan skapar en utifrånförklaring. Ett exempel på det kommer från en jag intervjuade för boken Tänk om, som berättade att hon hade blodfobi. Då fick hon till sig att den egentliga förklaringen var att hon var rädd för fallossymboler, vilket hon inte kände igen sig i. Det är ett exempel på en tredjepersonsförklaring. Det är ju inget som man måste ägna sig åt inom psykoanalys, även om metoden lämnar öppet för det. 

Vad gäller maktasymmetrin mellan psykolog och patient menar Paulsen att den är svår att råda bot på, så som psykoterapi idag vanligen är organiserad.

-Det som händer i allt psykoterapeutiskt arbete är ju att man blir lite kidnappad som klient eller patient. I nästan vilken mer avancerad sekt som helst finns det alltid ett inslag där du ska berätta dina mest skamliga hemligheter. Och när man har berättat det för någon, då finns det mycket som håller en fast i en sekt. Och lite så är det ju per automatik, men inte lika cyniskt kanske, i det psykoterapeutiska samtalet. /…/ Mitt intryck är att man inte talar tillräckligt mycket om det idag bland psykoterapeuter. Men det här är svårt att komma runt. Det är till stor del inherent i själva terapisituationen. 

När Paulsen lyfter ojämlikheten i att patienten berättar sina skamfyllda hemligheter, framför jag att denna möjlighet kan vara begränsad inom offentlig vård idag, där psykologer och psykoterapeuter arbetar strikt diagnos- och symtomfokuserat enligt manual. Jag undrar om möjligheten att tala om det innersta, inte tvärtom är ett utrymme som saknas.

-Ja, nej, absolut. Där tror jag att privatpraktiserande psykologer blir fåtalets privilegium men också det sammanhang där man kanske kan vända ut och in på sig själv på det sättet. Därför att du kan vara någorlunda lugn med att det här inte hamnar i en journal som blir öppen för hela regionen. /… /  Jag tror att detta att bara kunna tala med någon som har tystnadsplikt, där du kan vara säker på att det här kommer inte komma ut till någon annan – den typen av tillit är otroligt ovanlig idag. Där tror jag också att vi har ett kulturellt problem. Att människor sinsemellan inte litar på varandra mer. Att vi är så dåliga på att anförtro oss till varandra. Att vi är så rädda för att det här kan resultera i ett rykte eller en form av skvaller. Det är nog någonting som särskilt privatpraktiserande psykoterapeuter tjänar på – att man drar nytta i form av ekonomisk inkomst, samtidigt som man försöker avhjälpa en social patologi.

Paulsen understryker vikten av en analys av den terapeutiska situationen och maktförhållandet inom den och hoppas till och med på någon form av paradigmskifte där.

-Och här finns det tidigare försök, men de är lite ökända tyvärr.

Paulsen hänvisar till antipsykiatrin på 1960- och 70-talet och lyfter fram den skotska psykiatrikern R.D Laings mottagning i Glasgow.

-Patienter, psykologer och psykoterapeuter bodde på residens tillsammans och umgicks på jämlik basis, vilket till stor del handlade om att utjämna maktobalansen.  Det är möjligt att det inte alls var en särskilt bra idé, men det var i alla fall ett försök att göra någonting annat. Man kanske inte måste gå fullt så långt att man tar LSD tillsammans och sånt de höll på med, men man kanske ändå kan ta några steg i den riktningen. I Tyskland gick de ännu längre med Wolfgang Huber, psykiatern som startade SPK, det socialistiska patientkollektivet. Och det var en del av den finansierade psykiatrin. Det ingick som ett slags experiment. Jag tror det slutade med att han blev arresterad. Men tanken där – deras stridsrop var ju: ”gör din sjukdom till ett vapen”. Det fanns en explicit tanke om att det som gör att du mår dåligt är att du växt upp i ett samhälle som alienerar dig från dig själv, som suger ut dig i lönearbete och utnyttjar dig. Och ett sätt att hantera ditt lidande är därför att motarbeta det samhället. Det var tänkt som en central del av det terapeutiska arbetet. Det skulle vara väldigt svårt att implementera och presentera på ett regionsmöte idag.

Paulsen lyfter även replikationskrisen inom psykologin och olika psykoterapimetoders effektivitet.

-Vad gäller socialpsykologin har det varit förödande hur många socialpsykologiska experiment som inte kan replikeras. Även inom klinisk psykologi, där man försökt testa effektivitet hos psykoterapeutiska metoder, inkluderat både KBT och PDT, så verkar det som att alla psykoterapeutiska metoder har en mycket mer begränsad effektivitet än vad man trott. Så ”det finns hjälp att få” är en sanning med modifikation. Det är ungefär hälften som inte blir hjälpta alls av psykoterapi. Där menar jag att det psykiska lidandet är en mycket större gåta än vad vi har velat erkänna. Det finns ingen skiftnyckel som passar alla muttrar. Det är något som talar för att inte vara för snabb med tredjepersonsförklaringar och metoder. Att när en psykoterapeut och en klient närmar sig ett psykiskt problem så famlar båda lite grann i mörkret. Det är en gemensam upptäckt och ett gemensamt arbete.

Jag lyfter min fundering på om det är svårt för människor i vår tid att ta sig an sitt lidande på det viset. Och återigen hur möjligheten att ha en sådan öppen ingång i det terapeutiska arbetet inom den offentliga vården idag i stort saknas.

Paulsen menar att det är ett bra exempel på hur även psykoterapin i sig är formad av samhället.

-Då tänker jag framför allt på de ekonomiska ramar som omger psykoterapi. Man kan ju inte från vårdens sida säga – vilket man ändå får ge psykoanalysen att de varit betydligt bättre på – att ”det är inte självklart det här kommer ge några positiva resultat, det kanske resulterar i att du mår lite sämre men ändå förstår mer av varför du mår dåligt.” Det är ett väldigt svårt case att göra i dagens vård när allting ska utvärderas både vad det gäller effektivitet och lönsamhet. Det speglar sig till och med i hur psykoterapi mäts i RCT, det vill säga i experimentstudier. Det handlar om symtommildring som det finala måttet. ”Har du blivit mindre deprimerad? – okej, då var det effektivt”. På något plan kan jag tycka att det är rimligt att vi försöker förstå och utvärdera psykoterapi på det sättet. Å andra sidan får det stora konsekvenser för det terapeutiska arbetet i sig. ACT är ett intressant exempel på det. Ett grundbudskap i psykoedukationen är ”Att du har ångest behöver inte vara något fel och att må dåligt behöver inte betyda att du lever ett dåligt liv, utan det viktiga är att du kan göra det du vill”. Samtidigt finns baktanken i ACT att ”Om du accepterar ångesten, då kommer den mildras”. Det är väldigt svårt att förstå fenomenologiskt. Om jag accepterar min ångest i syfte att den ska mildras – är det då en acceptans? Det är det ju inte. Man försöker lura sig själv där litegrann – ”Nu ska jag bara vara i min ångest. Hoppas den går iväg snart.” Och där är det ju till och med viktigt vid utvärdering av ACT, att ångesten eller depressionen mildras. För annars kan ACT inte visa på sin effektivitet som ger legitimitet som psykoterapi. Så man är inrutad i det här symptommildringsparadigmet. Jag tror att det ställer till med massa problem.

Paulsen uppfattar det som att psykoterapi marknadsför sig med att kunna hjälpa människor att få reda på svar, medan man i det konkreta arbetet å andra sidan upptäcker gång på gång att så mycket är osäkert.

-Men det finns ju stora förtjänster i det, säger Paulsen, att medvetandegöra människor om ovisshet. Bland de vackraste sakerna jag läst om inom psykoterapi handlar om tvångssyndrom. En klassisk sak är rädslan att skada en annan och tvångstankar om att man ska knivskära någon kär person, som leder till neutraliseringen ”undvik knivar”. Där psykoterapeuter, inom KBT, exponerar genom att ta fram verktygslådan med knivar för att till slut låta patienten hålla en kniv mot strupen. Det är fantastiskt egentligen, insiktsfullt och ett starkt sätt att få en annan person att förstå vad ovisshet handlar om. Vad rädsla för ovisshet och osäkerhet handlar om. Så det finns ju jättemycket nytta där att göra som psykoterapeut. Bara vad det gäller det – att uppmärksamma personer på de existentiella utmaningar vi står inför, som utan tvivel skulle finnas kvar även i ett mer utopiskt samhälle.